苏海
南昌大学第二附属医院心内科, 江西 330006
血压测量有不少规定, 其中测定左、右两臂血压的要求见于多个国家的高血压指南之中。 我国高血压指南指出: 首诊时应当测量双臂血压, 因为外周血管病可以导致左右两侧血压的不同。 如两侧上肢的血压存在持续的差异, 则应以血压高的一侧为准。 以后测量血压应当测该上臂血压[12]。 实际上早在 1920 年有学者就发现左右上肢血压存在较大差异的现象, 当时命名为差异性臂间血压 ( differential interarm blood pressure), 并作为一种异常的体征看待。 目前, 国外多数学者使用上臂间血压差异( interarm blood pressure difference, IAD) 的名称。 近年证实IAD不仅是外周血管病的重要标志之一, 同时还具有预测心脑血管病发病和死亡的价值, 因此得到学术界的重视[34]。
1、IAD评价方法
在遵循血压测量要求的基础上进行。 体位可为卧位或坐位。 关键点是使用2台血压计同步测定。 如果用一台血压计, 先后测定两臂血压, 可能高估 IAD 的发病率, 在 2 型糖尿病患者 169 例中这种方法 33% 的病人为 IAD, 而同步测定仅有 9% 的病人诊断为IAD[5]。 由于不同时间血压本身的变化会影响结果。如由两位医护人员分别测定, 则因为不同检测者之间的误差, 也会影响结果。 因此, 目前多数研究使用 2 台自动血压计进行血压测量。 通常测定 2～3 次, 分别计算左右上臂血压的平均值, 再计算两侧上臂血压的相对差值, 其绝对差值即为 IAD。
2、IAD正常范围
日本一组 1090 人数据表明, 收缩压和舒张压的绝对差值, 也就是 IAD 为(4.9 ± 4.4)和(3.7 ± 3.0) mmHg[6]。Orme等[7]在 462 例窦性心律、 无脑卒中史的成人(20～ 89 岁)中的观察结果表明, 左右上臂的血压的相对差值数据呈正态分布。 收缩压相对差值范围为-9 至 11 mmHg, 舒张压相对差值范围为 -10 至 10 mmH g。 依据上述研究, 目前一般认为正常人收缩压和舒张压的 IAD 均应< 10 mmHg。
3、高 IAD 的标准和检出率
3.1 高IAD的标准
目前还没有明确统一的高 IAD 诊断标准。 一般以 IAD ≥ 10 mmHg作为异常的标准。 但是一些研究将收缩压 IAD(sIAD) 分为两级: 一级 sIAD ≥ 10 mmHg , 二级 sIAD ≥ 20 mmHg。 而舒张压 IAD( dIAD) ≥ 10 mmHg。
3.2 高 IAD 的检出率
不同的研究报道的高 IAD 检出率 (prevalence) 不同。 英国学者 Cassidy 等[8] 在237 例患者中观察到高 dIAD 检出率高达 40% , 而二级sIAD检出率为 23%。 Karag iannis 等[9]在 384 例患者中发现 sIAD 13 例, 占 3.4%, dIAD 4 例, 占 1.04% , 兼有 sIAD 和 dIAD 1 例, 占 0.26%。 Clark 等[10] 综合 4 项研究结果表明, 一级和二级高 sIAD 的检出率分别为 19.6% 和 4.2% , 高 dIAD 检出率为 8.1%。 在年龄(66 ± 14)岁的 2 型糖尿病患者 101 例中, sIAD 患者10 例, 占 10% , dIAD 3 例, 占 3% [11]。
我们在 20～22 岁的青年医学生 50 位中观察到一级高 sIAD 为 0% , dIAD 仅有 1 位, 占 2%。 这些差异主要是因为人群的构成不同, 年龄、性别和健康状态等的差异所致。
4、 高 IAD 的临床意义
4.1 高 IAD 是外周血管病 (peripheral vascular disease, PVD)和心血管病的指征
高 IAD 与 PVD 有密切关联。 一般认为上臂动脉管腔狭窄, 例如锁骨下动脉狭窄是导致该侧血压降低的基础。 动脉粥样硬化、大动脉炎和血管的先天性发育异常是上臂动脉管腔狭窄的病因。 韩国学者报道一例体位改变时出现 IAD 的患者, 经 CT 证实为胸廓出口综合征所致[12]。
近年广为关注的一项评价 PVD 的指标是踝臂指数。 踝臂指数反映的是踝部和臂部之间的收缩压差异。 踝臂指数 ≤ 0.9 是诊断下肢外周动脉血管疾病的敏感和特异指标[13] 。 一些研究已经表明高 IAD 与踝臂指数降低的现象常常合并存在。 一份研究表明, 94例高血压患者中有 18 例诊断为高 sIAD, 7 例为高dIAD, 其中 9 例踝臂指数< 0.9;IAD 与踝臂指数之间有明显的负相关( 与收缩压 r= -0.378, P= 0.01; 舒张压 r= - 0.225, P = 0.05)。 这一研究表明 IAD 和踝臂指数一样, 可以作为 PVD 的一种标志[3]。
在怀疑冠状动脉性心脏病( 冠心病) 患者 386 例中, sIAD ≥ 15 mmHg 的患者有 27 例, 占 7%。 这些患者的低踝臂指数比例更高( 37% 比 12% , P = 0.001) ,SPECT 确定的心肌缺血面积更大 [( 9.0 ± 8.5) % 比( 5.6 ± 6.6) %, P< 0.05]。 sIAD 与心肌缺血面积百分比( r= 0.13; P= 0.01)和踝臂指数 ( r= - 0.26, P < 0.01) 均呈正相关。 冠脉造影结果显示 63%的 IAD 患者可诊断为冠心病, 而且其中 83% 为多支病变。 因此 IAD 可以作为冠脉病变的预测指标[14]。
4.2 高 IAD 是心脑血管病的预后指标
已有研究证明高 IAD 具有评估心脑血管病预后的价值。 一份研究观察患者 280 例, 二级 sIAD 的检出率为 13.6%, 高dIAD 的检出率为 23.2%。 其中 83 例随访 5.6 年的结果表明, 高 dIAD 者平均无事件生存( mean event-free survival) 为 3.3 年, 而非高 dIAD 组为 5.0 年 ( P < 0.01); 二级 sIAD 组平均无事件生存为 3.5 年, 而非二级 sIAD 组为 4.9 年( P= 0.043) 。 表明高 IAD 能预测心脑血管病的发病率和死亡率增加的风险[4]。Agarwal等[15] 对 421 例患者进行 7 年随访结果表明,在校正了平均收缩压和慢性肾脏病等因素后, sIAD 每相差 10 mmHg, 死亡风险比为 1.24( 95% CI 1.01～1.52)。 有无慢性肾脏病的结果相似。
5、现状与措施
5.1 对 IAD 认识不足
高血压防治指南提出两侧血压测量的要求已多年, 但在临床实践中并没有得到认真执行。 原因虽多, 但认识不够是关键, 因为许多医生不了解测量两侧血压的意义何在[16]。 一项英国的调查表明, 77%的家庭医生知道两侧血压测量的要求, 但只有30%接受这一理念, 仅 13% 的医生会在工作中执行[17]。仅仅测定一侧上肢的血压可能导致延误和遗漏高血压的诊断[9,18]。 一份有关妊娠高血压的研究表明,在 5435 名妊妇中, 一级高sIAD患病率为 8.3%, 高dIAD患病率为 2.3% 。 如果仅靠左侧或右侧上肢血压测量值的话, 高血压的漏诊率可以分别高达 23.9% 和 31.0% [17]。 临床上已有不少例证表明, 有的患者一侧锁骨下动脉或上臂动脉粥样硬化、血管狭窄, 因为仅测定了该侧上肢血压长期误认为血压正常, 而延误高血压的诊断和治疗。 另外, 由于两侧上肢血压的差异,如果随意测量两侧的血压, 可以导致医生困惑, 认为血压波动过度而影响药物使用。
5.2 血压测量方法需要规范
相当部分的医生不完全了解上臂间血压差异的评价方法。 虽然指南要求首次血压测定时, 应当测定两侧上臂血压, 但是对其方法没有提出具体要求, 例如我国高血压防治指南没有提及同步与否。 如果不是同步测量的数据, 难以准确地评价IAD。 因此, 统一规范两侧上肢血压测量的方法实属必要。
一份研究在 147 患者中进行 2 次 IAD 评估, 首次评估时收缩压和舒张压> 5mmHg的患者比例分别为 7.5% 和 2.7%。 其中 91 名患者接受了再次评估,仅 2 位存在> 5mmHg的 IAD, 这 2 位均有动脉狭窄性疾病。 这一结果表明持续 IAD 的价值可靠, 但其重复性值得思考[19]。 鉴于上述情况, 我们认为严格遵循血压测量规范甚为重要。 坐位时双侧上肢的位置要保持相同的位置, 适度外展, 同时要有相同的支持物。 另外要避免其他的一些影响因素。 我们在一组青年学生中发现, 一侧上肢运动 3 min 可以导致两侧舒张压的明显差异, 使高 dIAD 的发生率从基线的 2% 上升到运动后即刻的 88%, 虽然高 dIAD 的比例随恢复时间延长而逐渐下降, 但可维持 25 min 之久。 这一结果提示, 进行血压测定前不仅应当避免全身运动, 同时还应避免上肢的运动。
6、展望
由于高 IAD 具有提示外周和心血管病的价值, 同时还能预测心脑血管病发病和死亡, 因此应当重视IAD 的评价。 为得到可靠的结果, 应当做到同步血压测定。 IAD 是一项简便的指标, 容易获得、利于推广,因此在临床工作中, 应当为每一位患者评估这一指标。可以预见, 在广泛应用和深入研究的基础上, 能用我们自己的资料证明 IAD 的临床价值。
参考文献
[1] 中国高血压防治指南修订委员. 2005 年中国高血压防治指南( 修订版) [ J] . 高血压杂志, 2005, 13( 增刊 1) : 1-41.
[2] Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, etal. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of aterial hypertension of the European Society of H ypertension ( ESH ) and of the European Society of Cardiology ( ESC) [J]. Eur Heart J, 2007, 28(12) : 1462-1536.
[3] Clark CE, Campbell JL, Powell RJ, etal. The interarm blood pressur edifference and peripheral vascular disease: crosssectional study[J].Fam Pract, 2007, 24( 5) : 420-426.
[4] Clark CE, Powell RJ. The differen tial blood pressure sign in general practice: prevalence and prognostic value [J]. Fam Pract,2002, 19( 5) : 439-441.
[5] Kleefstra N, Houweling ST, Meyboomde Jong B, etal. Measuring the blood pressure in both arms is of little use; longitu dinal study in to b lood pressure differences between both arms and its reproducibility in patients with diabetes mellitus type 2[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2007, 151( 27) : 1509-1514
[6] Kimura A, Hashimoto J, Watabe D, etal. Patient characteristics and factors associated with interarm difference of blood pressure measurements in a general population in Ohasama, Japan [J]. J Hypertens. 2004, 22( 12) : 2277-2283.
[7] Orme S, Ralph SG, Birchall A, etal. The normal range for interarm differences in blood pressure[J]. Age Ageing, 1999,28 (6):537-542.
[8] Cassidy P, Jones K. A study of interarm blood pressure differences in primary care[J]. J Hum Hypertens, 2001, 15(8) : 519-522.
[9] Karagiannis A, Tziomalos K, Krikis N, etal. The unilateral measurement of blood pressure may mask the diagnosis or delay the effective treatment of hyperten sion [J]. Angiology, 2005, 56(5) : 565-569.
[10] Clark CE, Campbell JL, Evans PH , etal. Prevalence an dclinicalim plications of the inter-arm blood pressure difference: A systematic review [J] . J Hum Hypertens, 2006, 20(12):923-931.
[11] Clark CE, Greaves CJ, Evans PH , etal. Inter-arm blood pressure difference in type 2 diabetes: a barrier to effective management?[J] Br J Gen Pract, 2009, 59(563) : 428-432.
[12] Kim SS, Cheong SH , Lee WJ, etal. Inter-arm arterial pressure difference caused by prone position in the thoracic outlet syndrome patient A case report[J]. Korean J Anesthesiol, 2010, 58(1) : 91-94.
[13] American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes[J]. Diabetes Care, 2003, 26(12): 3333-3341.
[14] Igarashi Y, Chikamori T, Tom iyama H , etal. Clinical significance of inter-arm pressure difference and ankle brachial pressure index in patients with suspected coronary artery disease[J]. J Cardiol, 2007, 50(5) : 281-289.
[15] Agarwal R, Bunaye Z, Bekele DM. Prognostic significance of between arm blood pressure differences[J]. Hypertension.2008, 51(3) : 657-662.
[16] Parker E, Glasziou P. Use of evidence in hypertension guidelines:should we measure in both arms? [J] Br J Gen Pract, 2009, 59(560) : e87-92.
[17] Heneghan C, Perera R, Mant D, etal . Hypertension guideline recommendations in general practice: awareness, agreement, adoption , and adherence[J]. Br J Gen Pract, 2007, 57 ( 545) : 948-952.
[18] Poon LC, Kametas N, Strobl I, etal . Inter-arm blood pressure differences in pregnant women [J]. BJOG, 2008, 115 (9) : 1122-1130.
[19] Eguchi K, Yacoub M, Jhalani J, etal. Consistency of blood pressure differences between the left and right arms[J]. Arch InternMed, 2007, 167( 4) : 388-393.
文章来源： 中华高血压杂志 2011 年 2 月第 19 卷第 2 期
官方微信 
